Extrait de IMPACT MEDECINE - 14 JANVIER 2010

Questions d'ORL

Le Docteur AILLAGON-BOURGUET, ORL, Levallois-Perret, spécialiste vertiges et acouphènes, recommande :

« Un bilan de l'équilibre et de l'audition devrait être systématique vers 60 ans »


Les consultations pour vertiges sont très fréquentes en médecine générale. Y a-t-il une erreur à ne pas faire dans leur prise en charge ?


Le risque est de confondre vertige et instabilité. Les personnes âgées à terrain vasculaire et les jeunes cadres surmenés appellent souvent vertiges la sensation de marcher sur du coton ou d'avoir les jambes toutes flageolantes. On parle d'instabilité ou d'ébriété : ce n'est pas un vertige. Les prescriptions d'antivertigineux n'ont, dans ce cas, aucune raison d'être car ils ne marchent pas du tout. L'origine des troubles peut être complexe, multifactorielle, visuelle (glaucome, cataracte ou DMLA chez les personnes âgées), proprioceptive, ou vestibulaire (par omission vestibulaire) ce qui est très souvent récupérable par rééducation. Encore faut-il le dépister à temps pour éviter chez la personne âgée la fracture du col du fémur...

Qui peut faire ce dépistage et comment ?


Le médecin généraliste d'abord, puisqu'il suit régulièrement son patient. Les premiers signes peuvent transparaître dans l'interrogatoire et se détecter par un test très simple. Quel que soit l'âge, on doit faire un test de Romberg sensibilisé, yeux ouverts et fermés. Si ce test est parfait, cela signifie que les voies visuelle, vestibulaire et posturo-podale travaillent en parfaite coordination. Dans le cas contraire, un avis ORL est souhaitable pour explorer le vestibule : test calorique, potentiels évoqués otolithiques, vidéo-nystagmographie et enfin posturologie par Multitest. C'est un test qui a révolutionné l'exploration de l'instabilité ces dernières années et qui permet de plus de faire une rééducation de grande qualité, adaptée à chaque patient. Il faut absolument détecter les instabilités avant que l'équilibre ne se dégrade. Un bilan de l'équilibre et de l'audition devrait être systématique vers 60 ans, au moins. On fait des bilans réguliers chez le dentiste ou chez la gynéco par contre pour adresser à un ORL, on attend que la perte d'audition soit irréversible ou que la personne fasse des chutes à répétition. Pourtant en ORL comme dans toutes les spécialités, la prévention peut faire des merveilles !

 

Symptôme très fréquent, le vertige représente 5 % des motifs de consultation en médecine générale, soit environ un malade par médecin et par jour. « Tous les vertiges mériteraient d'être explorés en ORL mais ce n'est pas faisable. Le médecin généraliste assume donc le rôle indispensable de tri entre les faux vertiges, les petits vertiges, facilement pris en charge et les cas plus sévères de grands vertiges qui doivent absolument être vus par un spécialiste », explique le Dr Laurence Aillagon-Bourguet, ORL à Levallois-Perret, spécialiste des vertiges.

L'interrogatoire et l'examen clinique du patient vertigineux sont véritablement des étapes clés. Il faut amener le patient à décrire précisément toutes les sensations ressenties avant, pendant et après la crise, la durée et l'intensité de celle-ci, les facteurs déclenchants, les signes d'accompagnement...

S'ASSURER DE L'ABSENCE DE TROUBLE DE L'AUDITION

Le vertige le plus fréquemment rencontré en médecine générale est le vertige paroxystique positionnel. Sa description est souvent d'emblée évocatrice mais il faut toutefois s'assurer que ce vertige caractéristique ne s'accompagne d'aucun trouble de l'audition. Le diagnostic est confirmé par la manoeuvre de Dix et Hallpike qui consiste à reproduire le vertige en basculant le patient vers le côté déclenchant. Le traitement repose sur la manoeuvre libératoire de Sémont, qui s'effectue immédiatement après la manoeuvre diagnostique. Le patient, couché du côté atteint, est rapidement retourné sans modifier la position de la tête, pour se retrouver couché du côté sain. L'apparition après quelques secondes de latence d'un vertige rotatoire et d'un nystagmus atteste de l'efficacité de la manoeuvre. « Ces manipulations sont parfaitement réalisables en médecine générale. Mais comme elles sont assez impressionnantes pour le patient, en cas de doute sur le sens de manipulation, il vaut mieux adresser en ORL », conseille le Dr Aillagon-Bourguet.
Pour les autres types de vertiges, le médecin généraliste est souvent consulté pendant la crise. Il est donc préférable de prescrire un traitement contre celle-ci (8 à 10 jours d'antivergineux comme l'acétyl-leucine ou la méclozine) plutôt que d'instaurer un traitement de fond (bétahistine) après une crise ponctuelle unique. « Par contre, si c'est une consultation pour des grands vertiges récurrents, le médecin généraliste adresse à l'ORL et déclenche le traitement de fond pour ne pas perdre de temps », indique le Dr Aillagon-Bourguet. Autre élément à ne pas négliger, la composante psychologique des vertiges. « Le stress, les évènements difficiles comme un divorce ou un licenciement peuvent jouer sur l'apparition de vertiges. Il ne faut pas se priver de l'apport d'une consultation psy et éventuellement d'un traitement symptomatique d'appoint, conseille la spécialiste. L'angoisse de la prochaine crise peut parfois suffire à déclencher un nouveau vertige. Rassurer le patient est donc indispensable. »